Послеоперационный период робот-ассистированной радикальной простатэктомии: течение и факторы прогноза

Симптомы

Симптомы и лечение простатита зависят от стадии его прогрессирования:

  • Катаральная. На этом этапе больной жалуется на учащенное мочеиспускание, боль при походе в туалет, дискомфорт в промежности во время физической активности.
  • Фолликулярная. Болевой симптом становится более выраженным, беспокоит даже в состоянии покоя, может отдавать в нижнюю часть живота, поясницу. Нарушается процесс мочеиспускания, жидкость вытекает тоненькой струей, иногда происходит задержка мочи.
  • Паренхиматозная. Запущенная стадия, при которой развивается общая интоксикация организма, существенно повышается температура тела, беспокоят невыносимые боли в промежности, проблемы с мочеиспусканием становятся более выраженными.

Болевой синдром

В простате нет рецепторов боли, но болевой синдром возникает вследствие увеличения железы в размерах и раздражения рядом расположенных нервных волокон. Чем запущеннее болезнь, тем более выраженная болезненность беспокоит человека. Болевой синдром может менять интенсивность при половом воздержании либо повышенной сексуальной активности. Дискомфорт распространяется в нижнюю часть живота, область поясницы, промежность, мошонку.

Дизурический синдром

При воспалении простата увеличивается в размерах и начинает оказывать давление на мочеточники, из-за чего их просвет постепенно уменьшается. Больного начинает беспокоить учащенное мочеиспускание, а после посещения уборной остается чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Сексуальные отклонения

На начальных стадиях развития патологии мужчину могут беспокоить частые эрекции или, наоборот, отсутствие сексуального возбуждения. Ускоренное семяизвержение объясняется снижением порога чувствительности центра возбуждения. Если не начать лечение простатита на начальных этапах, развиваются осложнения, которые приводят к импотенции и бесплодию.

Чем отличается лапароскопическая простатэктомия

Лапароскопическая простатэктомия – еще один эффективный метод лечения рака простаты, который относится к малоинвазивным операциям. Как и при роботассистированной хирургии, врач делает проколы на передней брюшной стенке диаметром от 5 до 12 мм, через которые вводит инструменты для работы – троакары. В типичном случае необходимо 5 проколов – один для оптики и четыре для троакаров. При лапароскопии изображение получается двухмерным, поэтому уступает по качеству трехмерной картинке робота.

Опытный хирург может провести любую малоинвазивную операцию по удалению злокачественной опухоли простаты. Метод определяется, учитывая размеры новообразования, здоровье пациента и другие факторы.

Подготовка к роботической простатэктомии занимает больше времени из-за установки манипулятора. Если в роботе нет необходимости, проводится лапароскопическая простатэктомия.

Хирургия

«Золотым стандартом» и самым эффективным средством лечения аденомы простаты на сегодняшний день считаются хирургические операции. С их помощью можно добиться полного удаления аденомы простаты с минимальными последствиями для организма, сохранением нормального мочеиспускания и эрекции. Их главное преимущество – возможность применения на любой стадии болезни. В нашей клинике практикуется несколько основных видов оперативного хирургического вмешательства. Решение о том, как именно лечить аденому простаты, принимает лечащий врач совместно с пациентом после тщательного осмотра и обследования.

Открытая аденомэктомия

Открытая аденомэктомия – классическая операция, подразумевающая разрез в области промежности или нижней части живота и удаления воспаленных тканей железы с помощью различных инструментов. Главный плюс метода – хорошая изученность и отсутствие потребности в специальном оборудовании, поэтому его могут применять практически в любой клинике. Однако из-за открытости операция нередко сопровождается обширными кровотечениями. Кроме того, из-за близкого расположения простаты к нервным узлам всегда существует риск их повреждений, ведущих к нарушению половой и мочевыводящей функций.

Трансуретральная резекция

ТУР аденомы простаты – процедура по удалению части предстательной железы с помощью электрорезекционной петли. На сегодняшний день это одна из наиболее предпочтительных и часто проводимых операций благодаря ее малой инвазивности. Все инструменты подводятся к образованию через уретральный канал без каких-либо разрезов, вследствие чего не происходит кровопотерь, на коже отсутствуют рубцы, а период восстановления составляет всего несколько дней. Кроме того, во время процедуры собирается полная информация о состоянии мочевыводящей системы и устраняются любые найденные отклонения.

Новое в лечении аденомы простаты

Наиболее перспективными считаются малоинвазивные методы с применением передовых технологий и оборудования. К ним относят:

  • гольмиевую лазерную энуклеацию гиперплазии простаты (HoLEP) – операция проводится через небольшие (до 2 см) разрезы. С помощью лапароскопа лазерное волокно вводится в мочевой пузырь и через его шейку подводится к железе. Аденоматозная ткань удаляется с помощью аккуратных надрезов, выполняемых сверхточным и безопасным лазером, работающем на основе кристалла гольмия, после чего морцеллируется. Такой подход гарантирует практически полное отсутствие повреждений здоровых тканей и минимальную кровопотерю;
  • трансуретральную фотоселективную вапоризацию – метод заключается в полном выжигании поврежденных тканей с помощью сфокусированного лазерного излучения без повреждения здоровых клеток. Вмешательство производится через уретральный канал, что исключает любые надрезы и рубцы, позволяет добиться минимального количества рецидивов, сокращает время восстановления до нескольких дней;
  • робот-ассистированную лапароскопию – выполняется с помощью передового роботизированного комплекса «Да Винчи», оснащенного необходимыми инструментами и оборудованием для видеосъемки. Управление производит опытный хирург на специальном терминале, а изображение с камеры выводится на большой монитор в высоком разрешении, что значительно расширяет операционное поле. Специальные алгоритмы робота сглаживают все резкие и случайные движения оператора, полностью исключают такой человеческий фактор, как тремор. Использование комплекса позволяет выполнить операцию максимально точно и аккуратно, через небольшие, в несколько миллиметров, надрезы.

У всех этих методов есть существенный минус – дорогостоящее оборудование и необходимость в опытном квалифицированном персонале для работы с ним. Поэтому такие методики могут применяться далеко не в каждой больнице.

Иммуногистохимическая диагностика РПЖ

Раздел иммуногистохимической диагностики в материале ПЖ имеет достаточно ограниченный набор антител и включает в себя :

  • дифференциальную диагностику с про­цессами, мимикрирующими мелкоацинарную АК, такими как постатрофическая гиперплазия, атипическая аденоматозная гиперплазия (ААГ), PIN, фокусы атипических желез, подозритель­ные на опухолевые, и предполагает использова­ние антител к базальным клетками CK 34RE12, p63, CK 5/6, AMACR (р504Б). При наличии очагов мелкоацинарной аденокарциномы базальные клетки в ацинарных структурах отсутствуют и соответственно экспрессия с маркерами базаль­ных клеток (CK 34RE12, CK 5/6, p63) — негатив­ная, но положительная реакция с онкомаркером AMACR (р504Б). В случае доброкачественно­го процесса (постатрофическая гиперплазия, частичная атрофия желез) и предопухолевых процессов (атипическая аденоматозная гипер­плазия (AAQ, PIN) при ИГХ реакциях отмечает­ся позитивная экспрессия в базальных клетках, подозрительных ацинусов (цитоплазматическая и ядерная реакция) указанных маркеров (CK 34RE12, CK 5/6, p63) и негативная экспрессия к AMACR (р504Б);
  • обязательное иммуногистохимическое подтверждение минимальной аденокарци­номы, при наличии в биопсийном материале мелкого фокуса, занимающего менее 5% объ­ема биоптата, протяженностью менее 1 мм, с применением антител CK 34RE12, p63, AMACR (р504Б);
  • дифференциальную диагностику первич­ного уротелиального рака и уротелиального рака, происходящего из мочевого пузыря (CK7, CK20, p63, CKHW, PSMA);
  • дифференциальную диагностику мелко­клеточного рака и низкодифференцированной АК с суммой Глисона (9-10) с лимфомой и мета- стическим мелкоклеточным раком другой лока­лизации (Chromogranin A, Synaptophysin, CD56, TTF-1, PSA, p501s).

Применение иммуногистохимической диа­гностики ацинарной аденокарциномы при ис­следовании материала РПЭ имеет ограниченное значение, т. к. первичная диагностика опухоли была проведена в материале пункционной би­опсии. Диагностическую значимость ИГХ иссле­дование в материалах РПЭ имеет в случае:

  • подозрения на наличие нейроэндокринно­го компонента в аденокарциноме (Chromogranin A, Synaptophysin);
  • для определения лимфоваскулярной экстрапростатической инвазии (pan CK, CK 7, CD34);
  • с целью оценки гормонального статуса в опухоли после проведённого гормонального лечения (Androgen Receptor).

Осложнения операции ТУР аденомы простаты

Как и любая другая операция, ТУР аденомы потенциально может приводить к осложнениям. Ниже перечислю самые важные из них и расскажу, что я делаю, чтобы их избежать.
Кровотечение — грозное осложнение любой операции; ТУР аденомы — не исключение. Чтобы минимизировать риск кровотечения я обязательно исследую свертывающую систему крови перед операцией, а также тщательно и грамотно коагулирую встречающиеся на пути кровеносные сосуды.

Недержание мочи после операции. Это тяжелое осложнение, способное свести на нет все достоинства выполненной операции. Суть этого осложнения в случайном повреждении сфинктера — мышечного жома, удерживающего мочу. Для его предотвращения необходима очень деликатная работа по удалению аденоматозной ткани в области сфинктера.

Стриктура уретры — также очень неприятное осложнение, изредка встречающееся после ТУР. Это рубцовое сужение мочеиспускательного канала. Считается, что чем больше диаметр инструмента (резектоскопа) и продолжительность операции, тем выше риск формирования стриктуры. Я использую высококачественный немецкий инструмент Karl Storz небольшого диаметра и стараюсь завершить основной этап операции в течение одного часа.

В целом, по статистике, чем больше опыт хирурга, выполняющего операцию, тем меньше вероятность осложнений. Мой более чем 15-летний опыт позволяет чувствовать себя уверенно за операционным столом.

Какие осложнения могут возникнуть после операции удаления аденомы простаты

В случае использование миниинвазивных методик лишь у 1-10% пациентов наблюдаются осложнения после операции. Аденома предстательной железы небольших размеров и плотности незначительно влияет на уродинамику, поэтому и удаление ее отличается уменьшенным дискомфортом. Среди наиболее часто встречающихся после трансуретральной операции негативных состояний стоит упомянуть ретроградную эякуляцию, капельное недержание мочи, рецидив гиперплазии.

Условием трансуретральных манипуляций является отсутствие недостаточности почек и малые размеры аденомы простаты. Операция, последствия и период заживления при этом обычно переносятся легче. В то же время, осложнения после операции при аденоме предстательной железы повышенной массы, несмотря на доказанную эффективность открытых вмешательств, отличаются большей частотой и тяжестью.

Среди них чаще упоминаются воспалительные осложнения и умеренная потеря крови. Чрезпузырная и позадилонная операция показана при дивертикулите мочевого пузыря, снижении функции почек и серьезном увеличении аденомы простаты. Операция и последствия широких разрезов тканей несколько тяжелее переносятся на фоне уже существующих заболеваний.

Диагностика

Гиперплазия простаты требует тщательной диагностики. Врачи устанавливают точный диагноз с помощью опросника пациента и дневника мочеиспусканий, который ему необходимо вести. В дневнике в течение 3-х дней мужчина фиксирует количество выпитой жидкости, объем и время мочеиспускания.

Врач-уролог проводит пальцевое ректальное исследование через прямую кишку, которое помогает определить очаги увеличения железы и исключить наличие уплотнений, характерных для рака простаты. Аденома требует применения диагностических процедур:

  1. Общий и клинический анализ мочи для подтверждения или опровержения сопутствующих патологий мочевыводящей системы.
  2. Анализ крови на уровень простат-специфического антигена (ПСА) для исключения онкологии.
  3. Трансректальное УЗИ предстательной железы для определения размеров долей.
  4. Урофлоуметрия для фиксации нарушения процесса мочеиспускания.
  5. УЗИ почек, мочевого пузыря для выявления нарушений в работе, объема остаточной урины.
  6. Ретроградная уретрография и Уретро-цистоскопия для дифференциальной диагностики (в случае, если объем простаты маленький, но имеются выраженные клинические проявления для исключения стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала).

Инструкция при выписке

Проблемы, о которых вы должны сообщить нам:

  1. Лихорадка более 37,0°С, так как это может быть признаком инфекции.
  2. Сильное кровотечение или сгустки крови в моче.
  3. Боли или припухлость в области голени или бедра, что может являться признаком тромба.
  4. Затруднённое дыхание или боли в груди, так как это может быть признаком тромбоэмболии лёгочной артерии или сердечного приступа.
  5. Кожная сыпь или крапивница, поскольку они могут быть признаками возможных реакций на лекарства.
  6. Тошнота, рвота, диарея, которые могут быть признаками инфекционной диареи.
  7. Немедленно звоните, если катетер перестал дренировать мочу или выпал.

Последствия

Отсутствие грамотного лечения или самолечение может обернуться серьезными проблемами со здоровьем. Распространение инфекции приводит к развитию таких негативных последствий, как:

  • цистит;
  • пиелонефрит;
  • везикулит;
  • колликулит и уретрит;
  • эпидидимит;
  • склероз простаты.

На фоне таких осложнений присоединяются эректильные и психологические нарушения. В тяжелых случаях болезнь может перейти в стадию хронического калькулезного простатита, вызвать абсцесс и другие опасные для жизни осложнения. Частые рецидивы нередко становятся причиной развития мужского бесплодия, аденомы и даже рака простаты.

Почему необходима операция

Простатэктомия – это операция, при которой происходит частичное или полное удаление предстательной железы. Согласно статистическим данным, операции на предстательной железе занимают второе место в урологии.

В медицинской практике используются три методики радикальной простатэктомии:

  • Позадилонная.  Открытый тип операции. В этом случае доступ к простате обеспечивает разрез на передней стенке брюшины.
  • Лапароскопическая операция. Малотравматичный метод осуществляющийся через проколы.
  • Робот-ассистированное удаление простаты с использованием медицинского робота Да Винчи.

Простатэктомия необходима для полного избавления от рака предстательной железы.

Простатэктомия – единственный способ полного излечения от рака предстательной железы, когда опухоль еще остается в капсуле, и нет метастазов.

Лапароскопическая простатэктомия

Лапароскопическая простатэктомия – это радикальный метод по удалению злокачественной опухоли простаты путем введения инструментов – троакаров – через специальные проколы размером от 0,5 см до 1,5 см.

Впервые такая малоинвазивная операция по удалению рака простаты была применена в 1992 году. Но методика не обрела популярности. Только в 2000-м году лапароскопическая простатэктомия была включена в список приемов, применяемых в медицинской практике.

Лапароскопическая манипуляция имеет огромные преимущества перед полостной. В частности, снижается риск инфекционного осложнения и большой кровопотери.

Лекарственное лечение рака простаты

В качестве основной медикаментозной терапии распространенного и метастатического РПЖ используются гормональные препараты, вернее, антигормональные, блокирующие производство собственного тестостерона или его доступ в клетки опухоли. Тестостерон и другие андрогены используются злокачественными клетками для собственного воспроизводства и роста.

Уровень тестостерона радикально и безвозвратно снижает только удаление яичек — двусторонняя орхэктомия и временно прекращает введение специального вещества, что именуют химической кастрацией. Лекарство, представляющее аналог природного гонадотропин-рилизинг гормона, подавляет выработку андрогенов только на время лечения, сегодня уже широко доступны формы длительного — многомесячного действия.

Третий способ гормонального воздействия — регулярный приём антиандрогенов, блокирующих доступ тестостерона внутрь поражённой клетки. Разработано несколько препаратов равной эффективности и разнообразной токсичности. При хорошем терапевтическом результате побочные реакции неизбежны, но выраженность и спектр их очень индивидуальны.

При отсутствии у опухоли позитивной реакции на гормональные средства прибегают к химиотерапии, возможности которой не столь разительны.

Специалисты клиники виртуозно владеют всеми известными методиками лечения рака предстательной железы и на любом этапе подберут оптимальный метод, обязательно предложат программу минимизации неблагоприятных последствий и быстрейшего восстановления.

Материал подготовлен врачом-онкологом, урологом, хирургом Международной клиникой Медика24 Исаевым Артуром Рамазановичем.

  1. Борщ В.Ю., Варенпов Г.И., Захматов Ю.М. и соавт. Трансуретральная резекция при раке предстательной железы // Материалы Пленума Правления российского общества урологов.-М.-1999.-С.212-214.
  2. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Рак предстательной железы//Клин. онкол. -1999. — т.1, — №1. — С. 10-13.
  3. Голдобенко Г.В. Лучевая терапия больных раком простаты.
  4. Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Трапезникова М.Ф. Рак предстательной железы // изд-во РАМН. — 2002.

Осложнения радикальной позадилонной простатэктомии

Частота тяжёлых осложнений после РПЭ в последнее время значительно снизилась и это связано с соблюдением анатомичности и нако­плением хирургического опыта в выполнении операции.

Одним из частых и серьёзных интраоперационных осложнений является кровотечение из ве­нозных коллекторов простаты. Повреждение вен Санториниева сплетения обычно происходит при рассечении внутритазовой фасции и при пере­вязке дорсального венозного комплекса. Остано­вить кровотечение позволяет ушивание дорсаль­ного венозного комплекса, но только после его полного пересечения, иначе тракции за проста­ту при неполном пересечении дорсального ве­нозного комплекса только усилят кровотечение за счет расширения отрытого просвета сосудов. Удовлетворительная визуализация операцион­ного поля для выполнения последующих шагов, в частности пересечения уретры, возможно только после достижения полного гемостаза в венозном комплексе. При правильности выполнения и со­блюдения анатомичности простатэктомии объём кровопотери, как правило, не превышает 500 мл.

Реже при РПЭ повреждается прямая кишка (до 3 %) и мочеточники (0,2 %). При обнаруже­нии дефекта прямой кишки интраоперационно края прямокишечной раны освежаются и ушива­ются двухрядным швом. Производят девульсию анального сфинктера. Между прямой кишкой и уретро-везикальным анастомозом целесоо­бразно сделать прослойку путем использования пряди большого сальника. Эта тактика позволяет избежать развития раневой инфекции, абсцесса таза и ректоуретрального свища. В случае плохой коморбидности пациента полезно выполненные процедуры сопровождать наложением колосто- мы. Повреждение мочеточников происходит как правило в предпузырном отделе и требует их ре­имплантации в мочевой пузырь .

Ранние послеоперационные осложнения. Смертность в течение 30 дней после операции колеблется от 0 до 1,2 % и связана в основном тромбоэмболическими осложнениями маги­стральных сосудов сердечно-легочной системы, которые встречаются у 0,6-1,7 % больных. Профи­лактика этих осложнений должна быть направ­лена на соблюдение стандартных мероприятий, предусматривающих использование компрессии нижних конечностей и низкомолекулярных гепаринов.

Частота других тяжёлых послеоперационных осложнений невысока: инфаркт миокарда — до 0,7 %, сепсис — 0,3 %, нагноение послеопераци­онной раны так же в 0,3% случаев. Отсроченные кровотечения описаны в 0,5 % случаев и, как правило, курируются консервативно. Массивные тазовые кровотечения с нарушением системной гемодинамики требуют ревизии малого таза и остановки кровотечения с удалением образовав­шейся внутритазовой гематомы .

Поздние осложнения радикальной позадилонной простатэктомии. Способность паци­ента к удержанию мочи после перенесенной РПЭ является одним из важнейших аспектов качества выполненного оперативного лечения. Недержа­ние мочи — важнейшая социальная проблема, способная значительно ухудшить качество жизни пациента и снизить удовлетворённость прове­дённым лечением.

При выполнении РПЭ удержание мочи мо­жет быть сохранено, если часть рабдосфинктера, лежащая между верхушкой ПЖ и бульбозной уретрой, остаётся без повреждений. Континентность обеспечивается оставшейся частью сфин­ктера .

Как проходит операция

Лазерная энуклеация бывает нескольких видов, в зависимости от типа лазерного луча.  В клиниках Москвы мужчинам удаляют аденому простаты методом гольмиевой (Holep) или тулиевой (Thulep) энуклеации.

Тулиевая энуклеация (Thulep)

Лазерный луч отличается от гольмиевого тем, что поток излучения является непрерывным. Лазер проникает в ткань на 0,2 мм, гарантирует мягкое сечение. Операция проводится следующим образом:

  • Врач вводит резектоскоп в мочевой пузырь пациента.
  • В устройство вставляется лазерное волокно.
  • Через толщу разросшейся ткани простаты  врач делает надрезы.
  • Через надрезы вылущивается левая доля предстательной железы, удаленные ткани перемещают в мочевой пузырь. Затем выделяют правую долю.
  • Лазерное волокно в приборе меняют на морцеллятор, который измельчает удаленные ткани для их дальнейшего выведения.

Гольмиевая энуклеация

Аденома удаляется посредством лазерного луча, который формируется с помощью кристалла гольмия Ho:YAG. При Holep энуклеации аденомы простаты луч создает точную линию среза, проникает глубже 0,4 мм. Отсеченные доброкачественные образования при данном методе отводятся через мочевой пузырь. Частички ткани, как при тулиевой энуклеации дробятся при помощи морцеллятора. Техника проведения аналогична методике тулиевой энуклеации.

Отличие методик между собой заключается в том, что лазер, который используется при ThuLEP за счет плотного пучка энергии, делает мягкое иссечение. Это способствует улучшенному процессу заживления тканей.

Как проводится операция

Простатэктомия роботом Да Винчи относится к прогрессивным методам лечения. Это уникальная технология, в которой человекоподобный механизм и опытный практикующий хирург работают в общей связке. Манипуляции рук хирурга робот DaVinci переводит в точные движения инструментов внутри тела оперируемого больного. Хирург контролирует весь процесс через пульт управления.

Удаление простаты роботом Да Винчи обеспечивает большую точность, чем если бы резекция выполнялась руками. Роботизированные руки позволяют проводить операции в труднодоступных местах и безопасно действовать в ограниченной пространстве таза или брюшной полости.

С помощью робота на животе делаются небольшие проколы. Через них автоматизированные направляющие вводят в полость видеокамеру и хирургические инструменты. Хирургу на пульт управления передается трехмерная картинка, которая многократно увеличивается двумя точными линзами. Изображение показывает состояние полости и оперируемого органа. Врач управляет видеокамерой при помощи специальных педалей, а движениями робота – датчиками, закрепленными на его руках.

Робот не прервет операцию даже в случае возникновения непредвиденных обстоятельств. У машины не бывает непроизвольных подергиваний рук и скованности в движениях, характерных для человека.